Terapias combinadas de CPAP e aparelhos orais
Aparelhos orais existem desde 1923, quando um cirurgião-dentista e médico chamado Pierre Robin descobriu que bebês com micrognatia e língua posterior (glossoptose) não só tinham dificuldade para se alimentar, mas também tinham problemas com a respiração geral. Foi a partir dessas observações, e do trabalho anterior de Lannelongue e Menard em 1891, que Robin publicou posteriormente o primeiro caso de uma criança com a Síndrome de Pierre Robin (PRS) em 1926. A ideia de línguas e mandíbulas posicionadas posteriormente, estreitando a via aérea faríngea em geral, fora do PRS, seria postulada pelos próximos 30 anos e por uma geração de acadêmicos de odontologia.
A década de 1970 trouxe consigo muitas pesquisas sobre a associação da língua e da respiração. Um acadêmico de odontologia chamado Eberhart Sauerland se juntou a Ron Harper em 1976, e juntos mostraram que o enrijecimento das paredes da faringe e o movimento da língua nas inspirações mostraram ser uma atividade normal em humanos “normais” durante o sono.
A língua é conhecida por ser de grande importância para a função normal de suporte das vias aéreas. Dados os problemas cardiovasculares conhecidos que podem ameaçar quem sofre de apneia obstrutiva do sono (AOS), qualquer terapia baseada em aparelhos orais precisa ser eficaz. Isso é especialmente importante quando se considera os problemas conhecidos com a atividade genioglosso em pacientes com AOS.
Desde pelo menos 1993, Douglas et al.4 escreveram sobre o fato de que aqueles com AOS terem uma resposta embotada à pressão negativa intraluminal durante a inspiração durante o sono. Mas será que manter a língua para a frente é suficiente para resolver o problema? Esta parece ser uma maneira um tanto antinatural de aliviar um problema que se baseia no paciente inconsciente. Trazer o maxilar inferior para frente com uma tala de avanço mandibular vai controlar a língua por conta própria? Dispositivos de retenção de língua têm resultados mistos.
A língua é conhecida por ser de grande importância para a função normal de suporte das vias aéreas por muitos anos.
A ação de um bulbo de língua, um dispositivo no qual o usuário insere sua língua, e com sucção que mantém a língua no lugar, tem como premissa a teoria de que esse hidrostato muscular que é a língua será um músculo complacente e imóvel que é preso no bulbo da língua na posição dos dentes da frente (entre eles) e, portanto, fora da garganta. Infelizmente, para esta teoria, a orientação da fibra muscular 3D presente neste órgão significa que a língua perderá rapidamente seu lugar dentro do bulbo da língua. O outro fator que resiste à posição estática da língua é a natureza da atividade da língua à noite. Todos nós normalmente engolimos cerca de 500 a 700 vezes por dia e cerca de 20 a 30 vezes à noite em um período médio de sono de oito horas. Essa frequência é aumentada em pacientes que apresentam distúrbios respiratórios do sono devido à excitação e ao aumento do tônus muscular. De fato, Lichter e Muir, por volta de 1975,7 descobriram que o padrão de deglutição mais estava associado a despertares de movimento do sono e atividade tonal mais frequente durante esses períodos.
Curiosamente, o sono de movimento rápido dos olhos (REM) continha episódios frequentes de deglutição, o que aponta para a hipótese de que o sistema vagal ainda está bastante ativo e influenciando a atividade dos músculos dilatadores e genioglossos durante o REM, quando a atonia mais disseminada também está presente.
Uma opção mais recente para assistência no controle da língua foi desenvolvida com base em pesquisas anteriores sobre retenção de língua durante o sono, bem como treinamento miofuncional e assistência durante o dia. Em 2010, Wilfried Engelke et al.8 publicaram um artigo inovador, “Tratamento funcional do ronco com base na manobra de reposicionamento da língua”. O artigo propôs que após 4,6 meses, pacientes com índice de massa corporal (IMC) normal e ronco primário poderiam ser auxiliados na redução do ronco através do uso de um escudo simples usado na boca na frente dos dentes e atrás dos lábios. Esta simples adição aos hábitos de sono prometia controlar a língua e o palato mole com mais frequência para criar um espaço velo e parafaríngeo mais estável para a passagem da respiração nasal.
Avanços nesta área em termos de dispositivos levaram ao novo dispositivo de pressão de ar negativa intermitente (iNAP). Este dispositivo demonstrou em pequenos estudos ser muito eficaz no tratamento da apnéia moderada a grave. Reduções no índice de apnéia e hipopnéia (IAH) foram relatadas como reduzindo de 32,0 ± 11,3 eventos/h para 8,7 ± 9,4 eventos/hora.
Em 2017, um estudo piloto com uma coorte muito pequena de participantes foi realizado no Japão por Yuji Yamaguchi e Masako Kato no Centro de Distúrbios do Sono da Clínica Fukuoka Urasoe no Japão. Uma pequena, mas significativa redução no IAH foi registrada e, mais importante, a vigília após o início do sono (WASO) foi reduzida em aproximadamente 20 minutos na primeira noite de uso. Isso é promissor porque sugere que o conforto de uso do dispositivo é imediato e deve ser fácil de se acostumar em comparação com outros modos de terapia. Em 2019, uma coorte maior foi estudada pelo professor Christian Guilleminault que mostrou uma melhora no IAH e no índice de dessaturação de oxigênio (ODI) dos usuários, com aqueles com maior índice de massa corporal (IMC) tendo mais sucesso.
É claro que nenhum dispositivo é uma panacéia e nenhuma pesquisa está livre do ceticismo científico apropriado. O fato é que os aparelhos orais realmente precisam de ajuda quando se trata de controle da língua e do palato mole, se esses dispositivos forem ultrapassar a taxa de eficácia relatada de 30%. Este autor acredita que a combinação da terapia com aparelho oral com um tratamento alternativo como pressão de ar negativa pode ser uma solução para a questão do ronco residual e ronco posicional em todos os usuários de terapia com aparelho oral.
O aparelho oral abre espaço na boca para a língua aumentando a dimensão vertical oclusal (DVO) e trazendo o ponto de inserção do genioglosso nos tubérculos geniais para frente - avanço mandibular. O que o aparelho oral não pode fazer é elevar a posição laringofaríngea para criar uma seção transversal maior para a passagem do ar inspirado. O aparelho oral não pode controlar a posição e postura espasmódica e abominável do espaço velar, e assim o palato mole está “perdido no espaço”.
A vantagem do controle intermitente da pressão de ar negativa no aparelho oral em pacientes é que a língua pode se comportar à sua maneira durante os vários estágios do sono. A postura da língua é controlada, principalmente quando o paciente está em decúbito dorsal ou quando está em sono REM, bem como durante potenciais eventos de despertar. Toda essa assistência equivale a um benefício mais importante, um padrão de sono mais estável e menos perturbado. É o objetivo de todos os que fornecem terapia para portadores de AOS ajudar os médicos a garantir um padrão de sono mais repousante e arquitetonicamente correto para o paciente.
Dada a pesquisa que tem sido realizada sobre a posição da língua e a conhecida relação que a invasão da língua tem na SAOS, em relação ao espaço faríngeo, este autor acredita que é hora de olhar mais para as terapias combinadas que trabalharão em conjunto para alcançar melhores e mais longos resultados de curto prazo para portadores de AOS que não desejam usar pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou não podem tolerar CPAP. Além disso, os usuários de CPAP que lutam com a posição da língua podem nem estar cientes desse problema e, por causa disso, podem estar desistindo de uma terapia por ignorância que pode ajudá-los a levar uma vida mais saudável. Esperamos que este artigo inspire os leitores a investigar a terapia combinada e, assim, oferecer ao paciente mais opções de terapia para AOS.
''A vantagem do controle da pressão de ar negativa intermitente em pacientes com aparelho oral é que a língua pode se comportar de sua própria maneira durante os vários estágios do sono.''
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